Toestemmingsformulier gegevensverwerking
Met dit formulier geef ik Praktijk voor Natuurgeneeskunde Gaby Heijer-Naumann toestemming om gegevens over mij te verwerken. Het kan gaan om gegevens over mij die door worden geregistreerd, gegevens die worden opgevraagd bij andere hulpverleners of instellingen of gegevens over mij die door Gaby Heijer-Naumann worden verstrekt aan anderen.

Ik geef toestemming onder deze voorwaarden:
• Mijn toestemming geldt alleen voor de hieronder beschreven redenen, gegevens en personen/instellingen. Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt Gaby Heijer-Naumann mij opnieuw om toestemming.
• Gaby Heijer-Naumann informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden geregistreerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat Gaby Heijer-Naumann mij uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze gegevens noodzakelijk zijn om mij te kunnen helpen.
• Ik ben mij ervan bewust dat het niet geven van toestemming invloed kan hebben op de behandeling van Gaby Heijer-Naumann.
• Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn, zal Gaby Heijer-Naumann deze niet registreren dan wel verwijderen.
• Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven.
• Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken.
• Deze toestemming is een jaar geldig.

Ondergetekende geeft toestemming voor het verwerken van de volgende persoonsgegevens:
• Voor- en achternaam
• Geslacht
• Geboortedatum
• Adresgegevens
• E-mailadres
• Telefoonnummer
• Gegevens met betrekking tot de algehele gezondheid

Het verwerken van deze gegevens is nodig vanwege:
Koppeling van de actuele gezondheid gegevens bij de juiste persoon.
Communicatie met betrekking tot de behandeling en het beheren van de afspraakagenda.

Het uitvoeren van de financiële afhandeling, direct of via een factureringsbedrijf.
In geval van directe verrekening mogen mijn gegevens verstrekt worden aan:
V.O.F. Fiscaal Advies Bureau Koolwijk te Nieuwegein, waarbij het gaat om de volgende gegevens: naam, adres, geboortedatum. Het verstrekken van deze gegevens is nodig vanwege: Het correct onderhouden van een debiteuren/crediteuren administratie.

In geval van uitgestelde betaling op rekening mogen mijn gegevens verstrekt worden aan Medische Factureerservice FaMed te Amersfoort, waarbij het gaat om de volgende gegevens: naam, adres en geboortedatum. Het verstrekken van deze gegevens is nodig vanwege: Het afhandelen van de betaling en het correct onderhouden van een debiteuren/crediteuren administratie.

Naam :                                 Geboortedatum:

____________________   _____/_____/________

Datum:                                 Handtekening

_____/_____/________

klik hier om het Toestemmingsformulier te downloaden.